Pediatría Basada en Pruebas - Programa de Salud Bucodental Infantil

Las enfermedades bucodentales se pueden prevenir, en la gran mayoría de los casos, a través de una correcta alimentación y una adecuada higiene dental. La infancia se configura como una etapa esencial para adoptar hábitos de vida saludables, los cuales posteriormente se mantendrán en la etapa adulta. Por tanto, estos años resultan esenciales para mantener una buena salud bucodental. 

Conscientes de ello, la Consellería de Sanitat Valenciana cuenta con el Programa de Salud Bucodental Infantil, que tiene la finalidad de proteger y mejorar la salud oral de los niños de 0 a 14 años y prevenir la aparición de riesgos y problemas de salud bucodental a través de actuaciones en los centros sanitarios y docentes. Este programa cuenta con una amplia experiencia, que abarca ya más de 25 años.... Todo esto ha propiciado una mejora continua del estado de la salud bucodental de la población infantil de la Comunidad Valenciana desde el inicio del programa en el año 1985 hasta la actualidad, como lo evidencia los estudios epidemiológicos realizados... y ha dado sus resultados: a los 12 años de edad, la prevalencia de caries en la Comunidad Valenciana era de 70% en 1986 y disminuyó a la mitad (37%) en 2010. 

Así, se puede afirmar que se han alcanzado parte de los Objetivos propuestos por la OMS Región Europea para el año 2020 relativos a la salud bucodental infantil, ya que el Índice CAOD a los 12 años ha sido de 0,83 en el año 2010 (objetivo < 1), el porcentaje de niños libres de caries en dentición temporal es del 70% (objetivo > 65%)y el número de caries significativas es del 2,36 (objetivo < 3). 

Estos son los OBJETIVOS del Programa de Salud Bucondental Infantil en la Comunidad Valenciana: 

1) Objetivo GENERAL: proteger y mejorar la salud oral de los niños de 0 a 14 años de edad. 

2) Objetivos ESPECÍFICOS: 

2.a) Objetivos específicos en centros docentes: 

- Promover la adquisición de hábitos saludables en los escolares, especialmente en materia de dieta e higien bucodental. 

- Fomentar el uso correcto de los fluoruros en los escolares. 

- Realizar la vigilancia de la salud bucodental en los escolares. 

2.b) Objetivos específicos en consultas pediátricas:  

- Promover la adquisición de hábitos de alimentación y de higiene oral saludables. 

- Fomentar el uso correcto de flúor. 

- Vigilar periódicamente la salud oral para detectar precozmente a los niños con factores de riesgo o problemas de salud bucodental, prevenir problemas de salud oral y derivar a las consultas odontológicas a los niños que requieran una atención específica. 

2.c) Objetivos específicos en consultas odonotológicas: 

- Promover la salud oral. - Detectar riesgos y problemas de salud oral. 

- Prevenir riesgos y problemas de salud oral. 

- Realizar un tratamiento de problemas de salud oral, de acuerdo con la cartera de servicios de la Agencia Valenciana de Salud. 

Por tanto, en el documento completo (de libre acceso) se incluye 3 protocolos: 

- El de actuaciones del Programa en los centros docentes. 

- El de actuaciones del Programa en la consulta pediátrica. 

- El de actuaciones del Programa en la consulta odontológica. 

A destacar que en este programa desaparece el criterio de cohorte para acceder a derechos de prestaciones y se sustituye por dentición permanente. Es decir los niños entran al Programa a los 0 años con prestaciones preventivas y, cuando les sale el primer diente definitivo, se incorporan a las prestaciones restauradoras. Estas prestaciones se mantienen hasta el día en que cumplen los 15 años de edad, cuando salen del Programa y sus derechos dentro del sistema de salud son los mismos que los de los adultos. 

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APARATO ESTOMATOGNÁTICO

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Fisiología Muscular del Aparato Estomatognático.

1. Mecanismo del Buccinador: el balance de la forma de las arcadas dentarias depende del equilibrio muscular de la cavidad oral, esta musculatura está formada por el orbicular de los labios, el succionador por la parte externa y la lengua por la parte interna. El buen funcionamiento de ellos mantendrá el equilibrio de las fuerzas musculares y por ende la forma de las arcadas dentarias.
Si por alguna razón este equilibrio se pierde las alteraciones en la forma de los arcos se altera de diferentes maneras, una causa puede ser la DEGLUCIÓN ATÍPICA. Pero antes de hablar de la deglución atípica cabe mencionar que existen dos estadios de la deglución y son: la deglución infantil o vesperal y la deglución adulta o somática, en la primera la lengua actúa como un vertedero por donde los alimentos se deslizan hacia la orofaringe, básicamente líquidos, y que se caracteriza por proyectar la lengua hacia delante colocándose entre los procesos alveolares. A medida que el tipo de alimentación cambia y van erupcionando los órganos dentarios, también la función de la lengua cambia, colocándose en posición de reposo y haciendo una concavidad en la parte anterior para recibir el alimento ya procesado, una vez que lo recibe lo transporta hacia la orofatinge mediante un movimiento de elevación en la parte anterior y de descenso en la parte posterior hasta verter el alimento en la faringe, al mismo tiempo el paladar blando se eleva para ponerse en contacto con la pared posterior de la faringe y evitar que el alimento se vaya a la nasofaringe, y finalizando este proceso la lengua regresa a su posición de reposo.
Cuando esto no sucede se presenta una disfunción lingual caracterizada por la proyección de la lengua hacia delante produciéndose una deglución atípica ocasionando un desequilibrio en la musculatura y por lo tanto una maloclusión caracterizada por presentar una mordida abierta en la región anterior con un maxilar superior constricto en sentido transversal, un eje sagital mayor a lo normal un paladar profundo y en ocasiones mordida cruzada posterior.

 EL Sistema estomatognático cumple una importante función dentro de la oclusión además de ser un factor principal para la deglución . El sistema estomatognático es el conjunto de elementos y estructuras que conforman el aparato masticatorio y se conforma de dientes, sistema neuromuscular, periodonto y ambas ATM.

La función más importante del aparato masticatorio es la masticación o trituración de los alimentos . La masticación  se define como un movimiento mandibular tridimensional complejo que incluye mandíbula, lengua, músculos masticatorios, labios y músculos de los carrillos bajo el SNC y modulaciones de impulsos sensoriales periféricos. El sistema estomatognático también tiene como función secundaria la deglución que ves una acción motora automática en la que actúan músculos de la respiración y del aparato gastrointestinal.

La deglución que actúa la lengua a nivel intrauterino y en el recién nacido tiene una clara acción morfogénica a nivel de la ATM, especialmente a nivel del cóndilo mandibular, por lo que durante el periodo fetal y postnatal se convierte en un aparato natural de ortopedia y desarrollo.

Los niños degluten menos que los adultos, su promedio es de 600 a 1000 veces por día, cuando los adultos degluten de 2400 a 2600 veces. Deglutimos menos por la noche y más al hablar y al masticar, por ser funciones que requieren más producción de saliva. Producimos aproximadamente de un litro a un litro y medio de saliva por día. Las personas de más edad tienen menos saliva y por eso degluten menos veces.

La acción deglutiva se puede dividir en tres etapas:

1.    El mecanismo intrabucal por el cual se transfiere la comida de la parte anterior dela boca , a la parte posterior.

2.    El paso del alimento a través del istmo de las fauces hacia la bucofaringe.

3.     El descenso de la comida por esófago.

El alimento semisólido generalmente sufre insalivación para formar una pasta; por tanto raras veces existe un bolo verdadero. Dicha pasta se junta sobre el dorso lingual y se amasa contra el paladar. Al beber, los dientes no permanecen en oclusión y la lengua funciona como una simple banda transportadora en el piso de la boca, se succiona el líquido hacia la lengua mediante la formación de presión intrabucal negativa.

Los dientes no ocluyen con fuerza, cuando se degluten alimentos suaves y jugos el patrón deglutivo es similar al usado por el lactante: los labios y carrillos se contraen para resistir la diseminación de la lengua y la deglución es como un trago aunque generalmente se acompaña de la firme oclusión dentaria, ocurren amplias variaciones.

La deglución en la infancia antes del establecimiento de la oclusión ha sido llamada deglución infantil o visceral, esta deglución parece basada en un sistema reflejo incondicionado en el cual los músculos faciales y circumbucales inician la deglución , la mandíbula está asegurada contra la lengua y las encías están separadas por la lengua.

Con la erupción de los dientes, la deglución se vuelve adulta o somática. Se presume que estos patrones de deglución difieren en que la deglución infantil es denominada por músculos del séptimo par craneal y la deglución adulta está dominada por músculos del quinto par craneal . Después de la pérdida completa de los dientes, la deglución vuelve a ser dominada por los músculos del séptimo par craneal . Algunas personas con dientes evitan juntarlos durante la deglución ya que colocan la lengua entre los dientes con el fin de asegurar la mandíbula para el acto de deglutir; este tipo de aseguramiento mandibular se ve particularmente en personas con contactos prematuros serios en relación céntrica.

Los contactos entre los dientes duran más en la deglución que en la masticación pero existe una variación en frecuencia y duración de un sujeto a otro. Durante la deglución normal adulta el empuje distal y cierre de la mandíbula se dirige hacia relación céntrica y luego a oclusión céntrica.

Por medio de la deglución regular de saliva la boca, la garganta y el esófago se mantienen limpios y húmedos. Cuando el individuo se halla despierto la deglución se produce cada dos minutos, si bien existen una variación individual amplia. La etapa bucal es voluntaria mientras que la etapa faríngea es un acto reflejo y dura una facción de segundos.

La saliva es transportada hacia atrás, la lengua presiona contra el paladar, con movimientos ondulantes posteriores de los músculos de la lengua, al mismo tiempo que el dorso de la lengua desciende. El paladar blando baja aun más para mantener el contacto con la lengua, cuando este movimiento alcanza las fauces palatinas la etapa faríngea siguiente se produce por acto reflejo.

Cuando el acto de deglución se completa las vías respiratorias se abren de nuevo, al descender el paladar blando la faringe se llena de aire a través de la nariz. La laringe, la lengua y la mandíbula recupera su posición de reposo.

Cuando se bebe de un vaso la deglución se continua sin el cierre total de los maxilares. Cuando el cuerpo adopta una posición diferente, como cuando se bebe de una fuente, la acción es la  misma pero la actividad muscular es menor, ya que el líquido se transporta contra la fuerza de la gravedad.

Los labios se mantienen cerrados y los músculos de los labios y mejillas intervienen en la distribución de los alimentos en la boca. La deglución se produce a intervalos adecuados y entonces, por lo general, los maxilares ocluyen.

Los movimientos de los labios, lengua, mejillas y maxilares durante la deglución difieren de forma considerable de una persona a otra. En ocasiones las variaciones en el acto de deglución normal pueden conducir al desarrollo de maloclusiones.

La fonación es una función que requiere la coparticipación de varios órganos. La faringe es el órgano emisor, el tórax, la traquea y faringe, velo del paladar, paladar duro y mandíbula constituyen la caja de resonancia. Otros elementos son modificadores de los sonidos; entre ellos la lengua  cuya gran movilidad permite modificar su posición  en función del sonido a emitir, además los labios, carrilllos y las arcadas dentarias sobre todo los dientes anteriores. La fonación anormal no está indicando problemas motores o estructurales. La posición de algunas consonantes como la F (labiodental) o la S (dentodental) requieren una armonización de las estructuras involucradas en está función. Pero no siempre una alteración de la relación de estas estructuras causa una fonación anormal.

La organización y formación de los dientes anteriores se relaciona con la lengua y labios y deben posibilitar un sellado de los labios sin tensión. La alteración de los dientes anteriores pueden conducir a discapacidad del habla. Es probable que en algunos casos de mordida abierta anterior sea difícil cerrar los labios, lo que pueda interferir con la formación de los sonidos correspondientes a las letras M, P y B. El sellado fonético del labio inferior con los bordes incisales es importante para los sonidos de la F y V.  Los bordes incisales de los dientes anteriores también son importantes para los sonidos de la S y pueden ocurrir “ceceo” o pronunciación imperfecta de la S por sustitución interdental con la lengua.

Los niños con maloclusiones y con problemas foniátricos tienen la lengua entre los incisivos y la proyectan por delante de los incisivos inferiores en el momento de la deglución.

Otro factor de analizar es la respiración bucal. La respiración normal, también llamada respiración nasal es aquella en la que el aire ingresa por la nariz sin esfuerzo con un cierre simultáneo de la cavidad bucal se crea así una presión negativa entre la lengua y el paladar duro en el  momento de la inspiración, la lengua se eleva y se proyecta contra el paladar, ejerce un estímulo positivo para su desarrollo. Cuando la respiración se realiza por la boca la lengua adopta una posición descendente para permitir el paso del flujo del aire.

Las causas de la respiración bucal están relacionadas con la poca permeabilidad de la vía aérea superior ya sea por la hipertrofia de las adenoides, amígdalas palatinas, rinitis alérgica, desviaciones del tabique nasal y cavidad nasal estrechas con hipertrofia de cornetes.

El examen respiratorio bucal muestra la falta de desarrollo del maxilar superior que puede causar mordida cruzada lateral, con insicivos superiores protruidos, apiñamiento y tendencia a la mordida abierta. La arcada dentaria superior es de forma triangular, las encías son hipertetroficas y sangrantes debido a la sequedad a la que se ven sometidas por la falta del cierre bucal y el paso del aire.

La oclusión es afectada por la deglución visceral dada la interposición lingual de la misma. El término de oclusión implica el análisis de cualquier relación de contacto entre los dientes: relaciones en protusión, en lateralidad o céntrica.

El diagnóstico entre oclusión y maloclusión se establece analizando las relaciones de contacto entre ambas arcadas cuando la mandíbula está en posición terminal de las fosas glenoideas.

Edward Angle basándose en el estudio y observación de cráneo humano e individuos vivos logró unir una serie de características que reunían las denticiones normales. La clasificación de normal o anormal es una cuestión de grados , que debe ser matizada individualmente en cada paciente . Angle (1899) fue elñ que introdujo el termino “clase” para denominar distintas relaciones mesiodistales de los dientes, las arcadas dentarias y los maxilares que dependían de la posición sagital de los primeros molares permanentes a los que consideraba como puntos fijos.

Las clase de Angle se dividen en:

CLASE I. Maloclusiones caracterizadas por una relación anteroposterior normal de los primeros molares permanentes; la cúspide mesiovestibular del primer molar superior está en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior. La situación maloclusiva consiste en las malposiciones individuales de los dientes la anomalía en las relaciones verticales transversales o la desviación sagital de los incisivos.

CLASE II. Maloclusiones caracterizadas por la posición sagital anómala de los primeros molares, el surco vestibular del molar permanente inferior está por distal de la cúspide mesiovestibular del molar superior. Toda la arcada  maxilar está posteriormente desplazada a la arcada mandibular adelantada con respecto a la superior.

División 1/división 2. Se distingue por la posición de los incisivos superiores. La clase II división 1 se caracteriza por estar los incisivos en protrusión y aumentado el resalte. En la clase II división 2  los incisivos centrales superiores están retroinclinados y los incisivos laterales con una marcada inclinación vestibular, existe una disminución del resalte y un aumento de la sobremordida interincisiva.

Clase III. El surco vestibular del primer molar inferior está por mesial de la cúspide mesiovestibular del primer molar superior. La arcada dentaria mandibular está adelantada o la maxilar retruida con respecto a la antagonista.

Una de las causas frecuentes de maloclusión la constituyen los malos hábitos bucales, los cuales están presentes en el 60% de los niños entre 3 y 5 años y pueden aparecer solos o combinados con otros. Los malos hábitos bucales pueden causar maloclusión o agravarla si ya está en la boca del niño.

Los malos hábitos son: Succión digital (chupete de los dedos), chupete, biberón o tetera, dieta, onicofagia (comerse las uñas), queilofagia (morderse los labios).

Uno de los trastornos más importantes y más involucrados en la deglución atípica es la mordida abierta. Esta maloclusión es ocasionada por diversos hábitos en los que se incluyen la interposición dentaria de la lengua en la deglución visceral. Carabelli  describe la mordida abierta la maloclusión en que uno o más dientes no alcanzan la línea de oclusión y no establecen contacto con los antagonistas.

La mordida abierta responde a una falta de contacto evidente ente las piezas superiores e inferiores, que se manifiesta bien a nivel del grupo incisivo o de los segmentos posteriores de las arcadas

Intrusión

Extrusión.

ANATOMÍA DENTARIA

Es el Estudio de las piezas dentarias como unidades estructurales e insertas en el sistema estomatognático, entendiéndose por este todas las estructuras que intervienen en la oclusión dentaria y proceso de masticación: ambos maxilares, ATM, músculos faciales y masticadores, piezas dentarias, paredes de la cavidad bucal, paladar, lengua, vasos y nervios.

El diente es una estructura blanquecina, dura, incrustada en los rebordes alveolares de ambos maxilares. Son instrumentos de la masticación, ya que dividen el alimento en partículas más pequeñas y, por tanto, más accesibles a los jugos digestivos. Por las características exteriores, los dientes se asemejan a los huesos, pero su procedencia embrionaria es diferente.

1.     FUNCIONES

Ä DIGESTIVA: el sistema dentario interviene directamente en la masticación, con lo que facilita la deglución. Los incisivos, en un primer momento, cortan el alimento, enfrentándose los superiores con los inferiores; si estos no llegan a toparse, esta acción no se realiza. Los caninos desgarran el alimento. Por último, el alimento pasa a premolares y molares, los que trituran al enfrentarse con sus homólogos, resbalando las caras oclusales, las inferiores sobre las superiores. En esta etapa es importante la integridad de los dientes, de la ATM y las estructuras de soporte de las piezas dentarias: ligamento alvéolo dentario o periodonto. El periodonto es un medio de unión capacitado para soportar fuerzas; la intensidad de la fuerza que soporte depende del tipo de alimento que debe ser fragmentado; su inflamación se conoce como periodontitis. Hay un reflejo que produce secreción salival frente a cualquier elemento extraño en la boca. En la masticación influyen la lengua y mejilla para ubicar el alimento en las piezas dentarias; una parálisis de los buccionadores produce acumulación de alimentos en el vestíbulo. Además intervienen los labios, que impiden la salida del alimento e intervienen en la prehensión; y el paladar, que impide que el alimento pase a la faringe. Luego de la masticación viene la deglución, en que las piezas dentarias contribuyen a estabilizar la mandíbula, lo que se hace por actividad de los músculos masticadores, con el fin de que los músculos suprahioideos puedan elevar el hioides y con ello la faringe, para recibir el alimento desde la cavidad bucal; la estabilidad de la mandíbula se consigue con las piezas dentarias en oclusión.

Ä FONÉTICA: junto con el paladar, la lengua y los labios, participan en la pronunciación de letras, constituyendo elementos moduladores de la palabra. Entre las letras en que participan las piezas dentarias están las vocales, y letras como la “f” (donde el labio inferior se apoya en el borde incisal del incisivo superior), “t” (la punta de la lengua se apoya en la cara palatina del incisivo superior), “v”, (el labio inferior se apoya en el borde incisal de los incisivos centrales superiores), “z” (la lengua entre el borde incisal superior e inferior) “s” (donde la ausencia de las piezas dentarias produce un sonido diferente, ya que la columna de aire sale por una columna ancha).

Ä ESTÉTICA: los dientes son punto de apoyo de estructuras blancas como mejillas y labios, de manera que su ausencia varían algunos rasgos faciales y alteran las proporciones normales de la cara. La ausencia de dientes en los ancianos, hace que el maxilar inferior sobrepase al superior. La mala posición de las piezas dentarias afectan la estética (caninos encaramados). La caída prematura de piezas dentarias temporales hacen que se detenga el crecimiento de los maxilares, con lo que disminuye el espacio para las piezas permanentes (y puede no coincidir la línea media).

2.     ESTRUCTURA PIEZA DENTARIA.

Formada por 3 tipos de tejidos duros y un tejido blando en el centro: esmalte, dentina, cemento y pulpa dentaria .

Los dientes se disponen en forma de arco y se mantienen en posición gracias al periodonto, el que está protegido por la encía.

Consta el diente de 2 porciones: corona y raíz

La dentina está presente tanto en la raíz como en la corona y lleva en su espesor la pulpa dentaria, que se ubica en una cavidad central, que a nivel coronario se llama cámara pulpar, y a nivel de la raíz, se conoce como conducto radicular.

A nivel coronario la dentina está protegido por un tejido más duro que es el esmalte. A nivel radicular, la dentina está protegida por otro tejido duro menos resistente que el esmalte, llamado cemento. El cemento recibe la inserción dentaria del ligamento alveolodentario.

La pulpa es un tejido blando constituido por elementos vasculares y nerviosos, necesarios para la función de la pieza dentaria.

El vértice de la raíz constituye el ápice radicular, y a ese nivel se abre el conducto radicular en un orificio que se denomina foramen apical.

Entre la corona y la raíz, que constituyen la raíz anatómica y la corona anatómica, está la unión entre el esmalte y el cemento, que determina la línea cervical, denominado cuello anatómico.

Existe una corona y raíz clínica, siendo la corona clínica la parte visible del diente; la raíz clínica es la parte oculta. Entre ambos está el cuello clínico, representado por la línea gingival, que corresponde a la inserción de la encía a la pieza dentaria. Esta línea puede estar a distinto nivel en la pieza dentaria, según la edad, estado de erupción o calidad y estado de la encía.

El espesor del esmalte varía en las diferentes zonas de las piezas dentarias, se va adelgazando a medida que se acerca a la línea cervical. Lo mismo sucede con el cemento. En algunos casos, a nivel de la línea cervical, el espesor del esmalte y del cemento producen líneas de exposición dentinaria, quedando protegida solamente por la encía, haciendo que sea un punto débil que facilita la formación de caries cervicales.

Las superficies dentarias son todas redondeadas, convexas o cóncavas; pero se les puede encuadrar en un cuerpo de 6 caras, orientadas en 6 direcciones. Así tenemos, tanto en la corona como en la raíz:

q  CARA VESTIBULAR: mira hacia el vestíbulo bucal, por lo que es una cara libre.

q  CARA PALATINA: presente en las piezas dentarias superiores, miran hacia el paladar; es una cara libre.

q  CARA LINGUAL: corresponde a la palatina, pero ahora referida a los inferiores; cara libre.

q  CARAS PROXIMALES: son aquellas que están en relación o mirando hacia las piezas vecinas. Son 2:

Ä Cara mesial: si se acercan a la línea media.

Ä Cara distal: si se aleja de la línea media.

Estas caras no son libres.

q  CARA CERVICAL: es la que está orientada hacia el cuello de la pieza dentaria. Así, la cara cervical de la corona corresponde a la cervical de la raíz (es la que separa a ambas).

q  CARA INCISAL: presente solo en las piezas dentarias anteriores, tanto superiores como inferiores, a nivel coronario; más bien son bordes continuos.

q  CARA OCLUSAL: es la superficie triturante de premolares y molares. Tanto la cara incisal como la oclusal toman contacto con el diente antagonista.

q  ZONA APICAL: corresponde al vértice de la raíz.

Al estar articuladas las piezas dentarias entre sí forman un arco llamado arco dentario, fuertemente convexo hacia vestibular. Para que esto sea posible, las caras vestibulares deben ser más amplias que las linguales o palatinas, siempre conservando un contacto entre las piezas. Los arcos disminuyen su altura de mesial, que es más alto, a distal. El arco dentario debe disminuir su altura a medida que se acerca a la ATM, donde se ejerce la mayor potencia masticadora de los molares.

3.     PERIODONTO.

Es el medio de unión de la articulación alveolodentaria, y se extiende desde el cemento al alvéolo. Está formado por fibras que permiten una movilidad normal a las piezas dentarias.

La presión controlada provoca el juego de aposición y absorción ósea, provocando el desplazamiento de la pieza dentaria. Es la acción osteoblástica y osteoclástica del alvéolo.

La reabsorción ósea puede ser producida por elementos inflamatorios que producen periodontitis, lo que produce pus, haciéndose espacio en el alvéolo. Si la reabsorción está dada a nivel cervical, se produce por desprendimiento de la inserción gingival de la pieza dentaria, lo que produce tártaro o sarro, que es la precipitación de sales provenientes de la saliva; esto también lleva a pérdida de periodonto y de la pieza dentaria. Hay abscesos apicales, que comienzan con un granuloma y que producen reabsorción ósea.

La fractura a nivel radicular es irrecuperable. En los niños la cámara pulpar y el conducto radicular son muy amplios, por tanto, las paredes más delgadas; esto lleva a una mayor frecuencia de fractura.

4.     RELACIONES INTERDENTALES

A.    RELACIONES INTERPROXIMALES

Se establecen entre 2 piezas dentarias vecinas de un mismo arco, lo que se realiza entre sus caras proximales. La cara mesial de una pieza dentaria se pone en contacto con la distal de la vecina a través de una zona denominada punto de contacto, lo que impide que el alimento golpee directamente la papila gingival y produzca, primero una gingivitis y luego una periodontitis traumática, que puede conducir a la pérdida de estabilidad de la pieza dentaria (esto sucede cuando falla el punto de contacto por una carie o por una rehabilitación mal hecha). El punto de contacto protege la encía y con ello la integridad del hueso y periodonto. Su ubicación es más incisal y vestibular en las piezas anteriores, y levemente más cervical en las posteriores.

Desde el punto de contacto hacia cervical se encuentra el espacio interdentario triangular, ocupado por la papila gingival; y desde el punto de contacto hacia oclusal se ubica un espacio denominado surco interdentario, generalmente ocupado por la cúspide del antagonista; por este surco se desliza el alimento triturado.

Desde el punto de contacto hacia las caras libres existe zonas triangulares llamadas troneras, vestibulares o palatinas o linguales, también ocupadas por el paso de los alimentos triturados. La tronera lingual o palatina es más amplia que la vestibular, debido a la convergencia de ambas caras proximales hacia palatino.

La actividad masticatoria fisiológica transforma paulatinamente el punto de contacto en una superficie de contacto.

B.    RELACIONES INTEROCLUSALES

Contacto entre 2 piezas dentarias de distintos arcos, lo que se efectúa a través de sus caras oclusales. Para que se efectúe un contacto, las superficies dentarias cuentan con elevaciones o cúspides de apoyo que se ponen en contacto con depresiones o facetas del antagonista. En las piezas superiores las cúspides de apoyo son las palatinas y en las inferiores, las vestibulares.

Esta posición de contacto determina la dimensión vertical de la cara. A partir de la dimensión vertical de la cara se generan los movimientos de deslizamiento entre las caras oclusales de las piezas inferiores sobre las superiores gracias a la ATM. La ausencia de una pieza dentaria altera la relación interproximal (el espacio que queda por ausencia de la pieza tiende a ser ocupado por la pieza dentaria que queda por distal, produciéndose una mesialización de la pieza distal, movimiento que no es enteramente paralelo a la pieza dentaria, sino que generalmente la migración produce una inclinación de la pieza que se moviliza; rara vez en el adulto se ocupa totalmente el espacio en forma normal; la mala posición de la pieza que ha emigrado trae alteración de la relación interoclusal, y con ello alteración de la mordida). La ausencia de una pieza dentaria afecta también la relación interoclusal, pues el antagonista tiende a ocupar ese espacio mediante la llamada elongación de la pieza, es decir aumenta la erupción de la pieza, lo que trae alteraciones del deslizamiento de la mandíbula durante el proceso masticatorio.

( La arcada superior sobrepasa por fuera por todo el contorno a la arcada inferior )

5.     FÓRMULAS DENTARIAS

El sistema dentario humano posee 2 denticiones:

q  TEMPORAL (o caduca o de leche): 20 piezas distribuidas en las 2 arcadas: incisivos, centrales y laterales, caninos y molares.

Según la ADA la fórmula dentaria se representa con letras del alfabeto, que comienzan desde el segundo molar superior derecho, en la arcada inferior también comienza con el segundo molar derecho.

En ortodoncia se usa mucho un sistema denominado crucial, donde todos los cuadrantes parten de la línea media nombrados de a-e, para distinguir el cuadrante se coloca el ángulo correspondiente, ej c|.

Un tercer sistema de la Federación Dental Internacional y de la organización interna de normas: divide en cuadrantes y enumera los cuadrantes partiendo del superior derecho y siguiendo en sentido horario, un segundo número que parte de la línea media indica la pieza dentaria.

q  PERMANENTE: Está compuesta por 32 piezas, 16 en cada arco: Incisivos, centrales y laterales, Caninos, Premolares y Molares.

ADA: parte por el tercer molar superior derecho, y en la arcada inferior también con el tercer molar derecho, pero ahora con números.

CRUCIAL: es igual a la de los temporales, pero con números, partiendo en cada cuadrante desde la línea media. Ej: 1|

FDI: igual al anterior, pero los cuadrantes son ahora 5, 6, 7 y 8.

Existe una etapa en que la dentición temporal está siendo reemplazada por la permanente. Es una etapa de dentición mixta. Esta comienza con la erupción de la primera pieza permanente, que es el primer molar superior o molar de los 6 años, el que nace por detrás del último moral temporal; cuando hace erupción, mantiene la oclusión para que las piezas temporales sean reemplazadas sin perder la posición vertical, por eso se le denomina llave de la oclusión, por lo que es importante mantenerlo íntegro. Si se extrae este molar, el segundo molar no impulsa el crecimiento de la mandíbula sino que ocupa el espacio del primero, lo que produce una falta de desarrollo mandibular, y si es solo en un lado de la mandíbula, produce una asimetría, además de problemas de oclusión.

CRONOLOGÍA DE LAS PIEZAS TEMPORALES:

§  incisivo central inferior 5º al 6º mes.

§  incisivo central superior 10º mes

§  incisivo lateral superior 10º mes

§  incisivo lateral inferior 9º mes.

§  primer molar 12 y 14 meses

§  caninos 18 meses

§  segundo molar 26 meses.

Estas piezas se calcifican durante el período de gestación. Mientras erupcionan las temporales, se están calcificando las permanentes, entre los 1 y 6 años. El reemplazo se efectúa por reabsorción de las raíces de las piezas temporales, por presión del germen permanente. Si no hay germen permanente, no hay reabsorción y permanencia de piezas temporarias.

CRONOLOGÍA DE LAS PIEZAS PERMANENTES:

§  Incisivos centrales inferiores: 7 años

§  Incisivos centrales superiores

§  Incisivos lateral superior 8 años

§  Incisivos lateral inferior

§  primer molar 9-10 años.

§  segundo molar 12 años

§  canino (cayendo el temporal es reemplazado por el permanente)

§  primer molar 6 años

§  incisivos centrales inferiores 7 años

§  primer premolar 10 a 11 años

§  segundo premolar 10 a 11 años

§  segundo molar: 12 años.

§  caninos: 13 años (suele quedar sin espacio por ser los últimos)

§  tercer molar a los 18 años.

6.     AGENTES TÉRMICOS, ELÉCTRICOS Y RAYOS X.

Los tejidos duros son excelentes conductores de electricidad, por lo que estos impulsos son conducidos rápidamente a la pulpa, la que reacciona dependiendo de la intensidad del estímulo con dolor. Esto se utiliza como método de diagnóstico para evidenciar el estado de la pulpa; si está sana, la sensación dura lo que el estímulo, pero si está inflamada o lesionada, la reacción se prolonga más allá del estímulo, dependiendo del estado de la pulpa; si la pulpa no reacciona, significa que está sin vitalidad.

En cuanto a los rayos X, este penetra fácilmente a través de los tejidos blandos, viéndose como estructuras oscuras; mientras el tejido es más duro, se ve más blanco . De color blanco se ve el esmalte, dentina, cemento, hueso alveolar (como la dentina); lo más negro son los espacios y el tejido pulpar; caries y quistes se ven oscuros, siempre cuando no se coloque delante de ella una estructura dura; el periodonto se ve oscuro.

MEDICINA LEGAL

Las piezas dentarias son claves en la identificación de restos humanos. El dentista tiene una ficha de cada paciente, lo que permite identificar a un sujeto.

7.     IRRIGACIÓN E INVERVACIÓN

ARTERIAS

A través de la pulpa se nutre todo el tejido dentaria. Su ausencia produce deshidratación de la pieza dentaria. Un exceso de irrigación (inflamación) produce dolor constante, pues la cavidad de la pulpa es inextensible y se presionan los nervios.

La arteria maxilar interna, rama terminal de la carótida externa, nace a nivel del cuello del cóndilo. Después de su origen se dirige por el ojal retrocondileo de Juvara y penetra a la fosa cigomática, en esta zona da una rama descendente, la arteria dentaria inferior, la que penetra por el agujero del conducto dentario inferior, lo recorre emitiendo ramas para las piezas posteriores, llegando al agujero mentoniano y se divide en 2 ramas:

ü  una que sale por el agujero mentoniano: la arteria mentoniana, que se ramifica irrigando toda la zona;

ü  arteria incisiva, que continúa por el espesor del hueso hasta llegar a la línea media, irrigando canino e incisivos.

La maxilar interna sigue su trayecto, penetra a la fosa pterigomaxilar y da una arteria denominada arteria alveolar, la que se divide en 2 ó 3 ramas que penetran a la tuberosidad maxilar en los conductos dentarios posteriores, lo recorren irrigando las piezas posteriores superiores. Continua su trayectoria y al fondo de la fosa pterigomaxilar da la rama suborbitaria, la que recorre el conducto suborbitario y emerge a nivel del agujero suborbitario donde termina ramificándose por la zona; antes de salir da una rama descendente denominada arteria dentaria anterior, que recorre el conducto dentario anterior por el espesor de la pared anterior del seno maxilar, proporcionando ramas a los incisivos y canino, para terminar anastomosándose con la arteria dentaria posterior a nivel de premolares.

Las ramas penetran por el ápice al conducto radicular y se ramifican como una red en la pulpa de cada pieza, denominándose allí arteria pulpar, de manera que cada pieza dentaria recibe tantas arterias pulpares como raíces tenga.

VENAS

Se originan de los plexos pulpares, de allí a la vena pulpar, que sale por el ápice de las piezas terminado en la vena dentaria inferior y venas alveolares (plexo venoso a nivel de la tuberosidad, del que nace el tronco de la vena maxilar interna) y dentarias.

INNERVACIÓN

Todas las arterias van acompañadas de nervios. Proceden de los nervios maxilar superior e inferior, ramas del trigémino, este le da a las piezas dentarias una sensibilidad térmico dolorosa y de presión.

q  PIEZAS DENTARIAS SUPERIORES: del nervio maxilar superior nacen los:

Ä nervios dentarios posteriores, que se introducen junto con la arteria por los conductos dentarios posteriores para llegar a molares y premolares; se desprenden del maxilar superior antes que este llegue al canal suborbitario; descienden adosados a la tuberosidad del maxilar por una densa hoja fibrosa que desciende desde el borde de la hendidura esfenoidal al reborde alveolar, que lo separa de la arteria maxilar interna; penetran por pequeños orificios de la tuberosidad y alcanzan la piezas dentarias, a la que penetran por su ápice; previamente dan ramas que inervan el periodonto y la encía.

Ä Nervios dentarios medios: son inconstantes, cuando existen nacen del nervio suborbitario y descienden por el espesor del hueso a los premolares.

Ä Los nervios dentarios anteriores nacen en el canal suborbitario del nervio suborbitario y descienden, alcanzan las piezas dentarias haciendo un recorrido primero hacia la línea media y luego hacia atrás, terminan anastomosándose con los nervios dentarios medios, si estos no existen, se anastomosan con los dentarios posteriores y forman el plexo nervioso dentario medio, de donde salen las ramas dentarias para los premolares. Todas las ramas dentarias se anastomosan entre sí

q  PIEZAS DENTARIAS INFERIORES: están innervadas por una rama del nervio maxilar inferior (V3), un poco por debajo del agujero oval; el nervio dentario inferior, es una de las ramas terminales, desciende, recorre la fosa cigomática y penetra en el conducto dentario inferior, lo recorre hasta llegar al agujero mentoniano donde se divide:

Ä Nervio mentoniano: que sale por el agujero y se ramifica por la región formando el penacho mentoniano (cubierto por el músculo cuadrado del mentón)

Ä Nervio incisivo: da ramas al canino e incisivos inferiores.

Todos los nervios dentarios dan ramas óseas, periodontales y gingivales. Cada filete dentario se dirige al ápice de las piezas dentarias, un filete por raíz, otro para los alvéolos, para el periodonto y para la encía; llegada a la pulpa, los filetes se dividen y anastomosan formando el plexo nervioso dentario, que se ubica en la periferia de la pulpa; de este plexo salen delgadísimas fibrillas que a través de la dentina, después de los túbulos dentinarios llegan al esmalte dando sensibilidad a los tejidos duros, la que es muy fina en el límite esmalte dentina: amelodentinario.

ANESTESIA DENTARIA.

Anestesias tronculares: llegan a los troncos nerviosos,

Anestesias infiltrativas: a un determinado lugar.

ANOMALIAS DENTARIAS.

¨     De número: piezas supernumerarias y en otras anomalías faltan dientes: agenesia dentaria.

¨     De posición: fuera de la línea de la arcada dentaria.

¨     De color

¨     De forma: dientes cuneiformes o conoides,

¨     De tamaño: macrodoncia y microdoncia.