ANATOMÍA DENTARIA

Es el Estudio de las piezas dentarias como unidades estructurales e insertas en el sistema estomatognático, entendiéndose por este todas las estructuras que intervienen en la oclusión dentaria y proceso de masticación: ambos maxilares, ATM, músculos faciales y masticadores, piezas dentarias, paredes de la cavidad bucal, paladar, lengua, vasos y nervios.

El diente es una estructura blanquecina, dura, incrustada en los rebordes alveolares de ambos maxilares. Son instrumentos de la masticación, ya que dividen el alimento en partículas más pequeñas y, por tanto, más accesibles a los jugos digestivos. Por las características exteriores, los dientes se asemejan a los huesos, pero su procedencia embrionaria es diferente.

1.     FUNCIONES

Ä DIGESTIVA: el sistema dentario interviene directamente en la masticación, con lo que facilita la deglución. Los incisivos, en un primer momento, cortan el alimento, enfrentándose los superiores con los inferiores; si estos no llegan a toparse, esta acción no se realiza. Los caninos desgarran el alimento. Por último, el alimento pasa a premolares y molares, los que trituran al enfrentarse con sus homólogos, resbalando las caras oclusales, las inferiores sobre las superiores. En esta etapa es importante la integridad de los dientes, de la ATM y las estructuras de soporte de las piezas dentarias: ligamento alvéolo dentario o periodonto. El periodonto es un medio de unión capacitado para soportar fuerzas; la intensidad de la fuerza que soporte depende del tipo de alimento que debe ser fragmentado; su inflamación se conoce como periodontitis. Hay un reflejo que produce secreción salival frente a cualquier elemento extraño en la boca. En la masticación influyen la lengua y mejilla para ubicar el alimento en las piezas dentarias; una parálisis de los buccionadores produce acumulación de alimentos en el vestíbulo. Además intervienen los labios, que impiden la salida del alimento e intervienen en la prehensión; y el paladar, que impide que el alimento pase a la faringe. Luego de la masticación viene la deglución, en que las piezas dentarias contribuyen a estabilizar la mandíbula, lo que se hace por actividad de los músculos masticadores, con el fin de que los músculos suprahioideos puedan elevar el hioides y con ello la faringe, para recibir el alimento desde la cavidad bucal; la estabilidad de la mandíbula se consigue con las piezas dentarias en oclusión.

Ä FONÉTICA: junto con el paladar, la lengua y los labios, participan en la pronunciación de letras, constituyendo elementos moduladores de la palabra. Entre las letras en que participan las piezas dentarias están las vocales, y letras como la “f” (donde el labio inferior se apoya en el borde incisal del incisivo superior), “t” (la punta de la lengua se apoya en la cara palatina del incisivo superior), “v”, (el labio inferior se apoya en el borde incisal de los incisivos centrales superiores), “z” (la lengua entre el borde incisal superior e inferior) “s” (donde la ausencia de las piezas dentarias produce un sonido diferente, ya que la columna de aire sale por una columna ancha).

Ä ESTÉTICA: los dientes son punto de apoyo de estructuras blancas como mejillas y labios, de manera que su ausencia varían algunos rasgos faciales y alteran las proporciones normales de la cara. La ausencia de dientes en los ancianos, hace que el maxilar inferior sobrepase al superior. La mala posición de las piezas dentarias afectan la estética (caninos encaramados). La caída prematura de piezas dentarias temporales hacen que se detenga el crecimiento de los maxilares, con lo que disminuye el espacio para las piezas permanentes (y puede no coincidir la línea media).

2.     ESTRUCTURA PIEZA DENTARIA.

Formada por 3 tipos de tejidos duros y un tejido blando en el centro: esmalte, dentina, cemento y pulpa dentaria .

Los dientes se disponen en forma de arco y se mantienen en posición gracias al periodonto, el que está protegido por la encía.

Consta el diente de 2 porciones: corona y raíz

La dentina está presente tanto en la raíz como en la corona y lleva en su espesor la pulpa dentaria, que se ubica en una cavidad central, que a nivel coronario se llama cámara pulpar, y a nivel de la raíz, se conoce como conducto radicular.

A nivel coronario la dentina está protegido por un tejido más duro que es el esmalte. A nivel radicular, la dentina está protegida por otro tejido duro menos resistente que el esmalte, llamado cemento. El cemento recibe la inserción dentaria del ligamento alveolodentario.

La pulpa es un tejido blando constituido por elementos vasculares y nerviosos, necesarios para la función de la pieza dentaria.

El vértice de la raíz constituye el ápice radicular, y a ese nivel se abre el conducto radicular en un orificio que se denomina foramen apical.

Entre la corona y la raíz, que constituyen la raíz anatómica y la corona anatómica, está la unión entre el esmalte y el cemento, que determina la línea cervical, denominado cuello anatómico.

Existe una corona y raíz clínica, siendo la corona clínica la parte visible del diente; la raíz clínica es la parte oculta. Entre ambos está el cuello clínico, representado por la línea gingival, que corresponde a la inserción de la encía a la pieza dentaria. Esta línea puede estar a distinto nivel en la pieza dentaria, según la edad, estado de erupción o calidad y estado de la encía.

El espesor del esmalte varía en las diferentes zonas de las piezas dentarias, se va adelgazando a medida que se acerca a la línea cervical. Lo mismo sucede con el cemento. En algunos casos, a nivel de la línea cervical, el espesor del esmalte y del cemento producen líneas de exposición dentinaria, quedando protegida solamente por la encía, haciendo que sea un punto débil que facilita la formación de caries cervicales.

Las superficies dentarias son todas redondeadas, convexas o cóncavas; pero se les puede encuadrar en un cuerpo de 6 caras, orientadas en 6 direcciones. Así tenemos, tanto en la corona como en la raíz:

q  CARA VESTIBULAR: mira hacia el vestíbulo bucal, por lo que es una cara libre.

q  CARA PALATINA: presente en las piezas dentarias superiores, miran hacia el paladar; es una cara libre.

q  CARA LINGUAL: corresponde a la palatina, pero ahora referida a los inferiores; cara libre.

q  CARAS PROXIMALES: son aquellas que están en relación o mirando hacia las piezas vecinas. Son 2:

Ä Cara mesial: si se acercan a la línea media.

Ä Cara distal: si se aleja de la línea media.

Estas caras no son libres.

q  CARA CERVICAL: es la que está orientada hacia el cuello de la pieza dentaria. Así, la cara cervical de la corona corresponde a la cervical de la raíz (es la que separa a ambas).

q  CARA INCISAL: presente solo en las piezas dentarias anteriores, tanto superiores como inferiores, a nivel coronario; más bien son bordes continuos.

q  CARA OCLUSAL: es la superficie triturante de premolares y molares. Tanto la cara incisal como la oclusal toman contacto con el diente antagonista.

q  ZONA APICAL: corresponde al vértice de la raíz.

Al estar articuladas las piezas dentarias entre sí forman un arco llamado arco dentario, fuertemente convexo hacia vestibular. Para que esto sea posible, las caras vestibulares deben ser más amplias que las linguales o palatinas, siempre conservando un contacto entre las piezas. Los arcos disminuyen su altura de mesial, que es más alto, a distal. El arco dentario debe disminuir su altura a medida que se acerca a la ATM, donde se ejerce la mayor potencia masticadora de los molares.

3.     PERIODONTO.

Es el medio de unión de la articulación alveolodentaria, y se extiende desde el cemento al alvéolo. Está formado por fibras que permiten una movilidad normal a las piezas dentarias.

La presión controlada provoca el juego de aposición y absorción ósea, provocando el desplazamiento de la pieza dentaria. Es la acción osteoblástica y osteoclástica del alvéolo.

La reabsorción ósea puede ser producida por elementos inflamatorios que producen periodontitis, lo que produce pus, haciéndose espacio en el alvéolo. Si la reabsorción está dada a nivel cervical, se produce por desprendimiento de la inserción gingival de la pieza dentaria, lo que produce tártaro o sarro, que es la precipitación de sales provenientes de la saliva; esto también lleva a pérdida de periodonto y de la pieza dentaria. Hay abscesos apicales, que comienzan con un granuloma y que producen reabsorción ósea.

La fractura a nivel radicular es irrecuperable. En los niños la cámara pulpar y el conducto radicular son muy amplios, por tanto, las paredes más delgadas; esto lleva a una mayor frecuencia de fractura.

4.     RELACIONES INTERDENTALES

A.    RELACIONES INTERPROXIMALES

Se establecen entre 2 piezas dentarias vecinas de un mismo arco, lo que se realiza entre sus caras proximales. La cara mesial de una pieza dentaria se pone en contacto con la distal de la vecina a través de una zona denominada punto de contacto, lo que impide que el alimento golpee directamente la papila gingival y produzca, primero una gingivitis y luego una periodontitis traumática, que puede conducir a la pérdida de estabilidad de la pieza dentaria (esto sucede cuando falla el punto de contacto por una carie o por una rehabilitación mal hecha). El punto de contacto protege la encía y con ello la integridad del hueso y periodonto. Su ubicación es más incisal y vestibular en las piezas anteriores, y levemente más cervical en las posteriores.

Desde el punto de contacto hacia cervical se encuentra el espacio interdentario triangular, ocupado por la papila gingival; y desde el punto de contacto hacia oclusal se ubica un espacio denominado surco interdentario, generalmente ocupado por la cúspide del antagonista; por este surco se desliza el alimento triturado.

Desde el punto de contacto hacia las caras libres existe zonas triangulares llamadas troneras, vestibulares o palatinas o linguales, también ocupadas por el paso de los alimentos triturados. La tronera lingual o palatina es más amplia que la vestibular, debido a la convergencia de ambas caras proximales hacia palatino.

La actividad masticatoria fisiológica transforma paulatinamente el punto de contacto en una superficie de contacto.

B.    RELACIONES INTEROCLUSALES

Contacto entre 2 piezas dentarias de distintos arcos, lo que se efectúa a través de sus caras oclusales. Para que se efectúe un contacto, las superficies dentarias cuentan con elevaciones o cúspides de apoyo que se ponen en contacto con depresiones o facetas del antagonista. En las piezas superiores las cúspides de apoyo son las palatinas y en las inferiores, las vestibulares.

Esta posición de contacto determina la dimensión vertical de la cara. A partir de la dimensión vertical de la cara se generan los movimientos de deslizamiento entre las caras oclusales de las piezas inferiores sobre las superiores gracias a la ATM. La ausencia de una pieza dentaria altera la relación interproximal (el espacio que queda por ausencia de la pieza tiende a ser ocupado por la pieza dentaria que queda por distal, produciéndose una mesialización de la pieza distal, movimiento que no es enteramente paralelo a la pieza dentaria, sino que generalmente la migración produce una inclinación de la pieza que se moviliza; rara vez en el adulto se ocupa totalmente el espacio en forma normal; la mala posición de la pieza que ha emigrado trae alteración de la relación interoclusal, y con ello alteración de la mordida). La ausencia de una pieza dentaria afecta también la relación interoclusal, pues el antagonista tiende a ocupar ese espacio mediante la llamada elongación de la pieza, es decir aumenta la erupción de la pieza, lo que trae alteraciones del deslizamiento de la mandíbula durante el proceso masticatorio.

( La arcada superior sobrepasa por fuera por todo el contorno a la arcada inferior )

5.     FÓRMULAS DENTARIAS

El sistema dentario humano posee 2 denticiones:

q  TEMPORAL (o caduca o de leche): 20 piezas distribuidas en las 2 arcadas: incisivos, centrales y laterales, caninos y molares.

Según la ADA la fórmula dentaria se representa con letras del alfabeto, que comienzan desde el segundo molar superior derecho, en la arcada inferior también comienza con el segundo molar derecho.

En ortodoncia se usa mucho un sistema denominado crucial, donde todos los cuadrantes parten de la línea media nombrados de a-e, para distinguir el cuadrante se coloca el ángulo correspondiente, ej c|.

Un tercer sistema de la Federación Dental Internacional y de la organización interna de normas: divide en cuadrantes y enumera los cuadrantes partiendo del superior derecho y siguiendo en sentido horario, un segundo número que parte de la línea media indica la pieza dentaria.

q  PERMANENTE: Está compuesta por 32 piezas, 16 en cada arco: Incisivos, centrales y laterales, Caninos, Premolares y Molares.

ADA: parte por el tercer molar superior derecho, y en la arcada inferior también con el tercer molar derecho, pero ahora con números.

CRUCIAL: es igual a la de los temporales, pero con números, partiendo en cada cuadrante desde la línea media. Ej: 1|

FDI: igual al anterior, pero los cuadrantes son ahora 5, 6, 7 y 8.

Existe una etapa en que la dentición temporal está siendo reemplazada por la permanente. Es una etapa de dentición mixta. Esta comienza con la erupción de la primera pieza permanente, que es el primer molar superior o molar de los 6 años, el que nace por detrás del último moral temporal; cuando hace erupción, mantiene la oclusión para que las piezas temporales sean reemplazadas sin perder la posición vertical, por eso se le denomina llave de la oclusión, por lo que es importante mantenerlo íntegro. Si se extrae este molar, el segundo molar no impulsa el crecimiento de la mandíbula sino que ocupa el espacio del primero, lo que produce una falta de desarrollo mandibular, y si es solo en un lado de la mandíbula, produce una asimetría, además de problemas de oclusión.

CRONOLOGÍA DE LAS PIEZAS TEMPORALES:

§  incisivo central inferior 5º al 6º mes.

§  incisivo central superior 10º mes

§  incisivo lateral superior 10º mes

§  incisivo lateral inferior 9º mes.

§  primer molar 12 y 14 meses

§  caninos 18 meses

§  segundo molar 26 meses.

Estas piezas se calcifican durante el período de gestación. Mientras erupcionan las temporales, se están calcificando las permanentes, entre los 1 y 6 años. El reemplazo se efectúa por reabsorción de las raíces de las piezas temporales, por presión del germen permanente. Si no hay germen permanente, no hay reabsorción y permanencia de piezas temporarias.

CRONOLOGÍA DE LAS PIEZAS PERMANENTES:

§  Incisivos centrales inferiores: 7 años

§  Incisivos centrales superiores

§  Incisivos lateral superior 8 años

§  Incisivos lateral inferior

§  primer molar 9-10 años.

§  segundo molar 12 años

§  canino (cayendo el temporal es reemplazado por el permanente)

§  primer molar 6 años

§  incisivos centrales inferiores 7 años

§  primer premolar 10 a 11 años

§  segundo premolar 10 a 11 años

§  segundo molar: 12 años.

§  caninos: 13 años (suele quedar sin espacio por ser los últimos)

§  tercer molar a los 18 años.

6.     AGENTES TÉRMICOS, ELÉCTRICOS Y RAYOS X.

Los tejidos duros son excelentes conductores de electricidad, por lo que estos impulsos son conducidos rápidamente a la pulpa, la que reacciona dependiendo de la intensidad del estímulo con dolor. Esto se utiliza como método de diagnóstico para evidenciar el estado de la pulpa; si está sana, la sensación dura lo que el estímulo, pero si está inflamada o lesionada, la reacción se prolonga más allá del estímulo, dependiendo del estado de la pulpa; si la pulpa no reacciona, significa que está sin vitalidad.

En cuanto a los rayos X, este penetra fácilmente a través de los tejidos blandos, viéndose como estructuras oscuras; mientras el tejido es más duro, se ve más blanco . De color blanco se ve el esmalte, dentina, cemento, hueso alveolar (como la dentina); lo más negro son los espacios y el tejido pulpar; caries y quistes se ven oscuros, siempre cuando no se coloque delante de ella una estructura dura; el periodonto se ve oscuro.

MEDICINA LEGAL

Las piezas dentarias son claves en la identificación de restos humanos. El dentista tiene una ficha de cada paciente, lo que permite identificar a un sujeto.

7.     IRRIGACIÓN E INVERVACIÓN

ARTERIAS

A través de la pulpa se nutre todo el tejido dentaria. Su ausencia produce deshidratación de la pieza dentaria. Un exceso de irrigación (inflamación) produce dolor constante, pues la cavidad de la pulpa es inextensible y se presionan los nervios.

La arteria maxilar interna, rama terminal de la carótida externa, nace a nivel del cuello del cóndilo. Después de su origen se dirige por el ojal retrocondileo de Juvara y penetra a la fosa cigomática, en esta zona da una rama descendente, la arteria dentaria inferior, la que penetra por el agujero del conducto dentario inferior, lo recorre emitiendo ramas para las piezas posteriores, llegando al agujero mentoniano y se divide en 2 ramas:

ü  una que sale por el agujero mentoniano: la arteria mentoniana, que se ramifica irrigando toda la zona;

ü  arteria incisiva, que continúa por el espesor del hueso hasta llegar a la línea media, irrigando canino e incisivos.

La maxilar interna sigue su trayecto, penetra a la fosa pterigomaxilar y da una arteria denominada arteria alveolar, la que se divide en 2 ó 3 ramas que penetran a la tuberosidad maxilar en los conductos dentarios posteriores, lo recorren irrigando las piezas posteriores superiores. Continua su trayectoria y al fondo de la fosa pterigomaxilar da la rama suborbitaria, la que recorre el conducto suborbitario y emerge a nivel del agujero suborbitario donde termina ramificándose por la zona; antes de salir da una rama descendente denominada arteria dentaria anterior, que recorre el conducto dentario anterior por el espesor de la pared anterior del seno maxilar, proporcionando ramas a los incisivos y canino, para terminar anastomosándose con la arteria dentaria posterior a nivel de premolares.

Las ramas penetran por el ápice al conducto radicular y se ramifican como una red en la pulpa de cada pieza, denominándose allí arteria pulpar, de manera que cada pieza dentaria recibe tantas arterias pulpares como raíces tenga.

VENAS

Se originan de los plexos pulpares, de allí a la vena pulpar, que sale por el ápice de las piezas terminado en la vena dentaria inferior y venas alveolares (plexo venoso a nivel de la tuberosidad, del que nace el tronco de la vena maxilar interna) y dentarias.

INNERVACIÓN

Todas las arterias van acompañadas de nervios. Proceden de los nervios maxilar superior e inferior, ramas del trigémino, este le da a las piezas dentarias una sensibilidad térmico dolorosa y de presión.

q  PIEZAS DENTARIAS SUPERIORES: del nervio maxilar superior nacen los:

Ä nervios dentarios posteriores, que se introducen junto con la arteria por los conductos dentarios posteriores para llegar a molares y premolares; se desprenden del maxilar superior antes que este llegue al canal suborbitario; descienden adosados a la tuberosidad del maxilar por una densa hoja fibrosa que desciende desde el borde de la hendidura esfenoidal al reborde alveolar, que lo separa de la arteria maxilar interna; penetran por pequeños orificios de la tuberosidad y alcanzan la piezas dentarias, a la que penetran por su ápice; previamente dan ramas que inervan el periodonto y la encía.

Ä Nervios dentarios medios: son inconstantes, cuando existen nacen del nervio suborbitario y descienden por el espesor del hueso a los premolares.

Ä Los nervios dentarios anteriores nacen en el canal suborbitario del nervio suborbitario y descienden, alcanzan las piezas dentarias haciendo un recorrido primero hacia la línea media y luego hacia atrás, terminan anastomosándose con los nervios dentarios medios, si estos no existen, se anastomosan con los dentarios posteriores y forman el plexo nervioso dentario medio, de donde salen las ramas dentarias para los premolares. Todas las ramas dentarias se anastomosan entre sí

q  PIEZAS DENTARIAS INFERIORES: están innervadas por una rama del nervio maxilar inferior (V3), un poco por debajo del agujero oval; el nervio dentario inferior, es una de las ramas terminales, desciende, recorre la fosa cigomática y penetra en el conducto dentario inferior, lo recorre hasta llegar al agujero mentoniano donde se divide:

Ä Nervio mentoniano: que sale por el agujero y se ramifica por la región formando el penacho mentoniano (cubierto por el músculo cuadrado del mentón)

Ä Nervio incisivo: da ramas al canino e incisivos inferiores.

Todos los nervios dentarios dan ramas óseas, periodontales y gingivales. Cada filete dentario se dirige al ápice de las piezas dentarias, un filete por raíz, otro para los alvéolos, para el periodonto y para la encía; llegada a la pulpa, los filetes se dividen y anastomosan formando el plexo nervioso dentario, que se ubica en la periferia de la pulpa; de este plexo salen delgadísimas fibrillas que a través de la dentina, después de los túbulos dentinarios llegan al esmalte dando sensibilidad a los tejidos duros, la que es muy fina en el límite esmalte dentina: amelodentinario.

ANESTESIA DENTARIA.

Anestesias tronculares: llegan a los troncos nerviosos,

Anestesias infiltrativas: a un determinado lugar.

ANOMALIAS DENTARIAS.

¨     De número: piezas supernumerarias y en otras anomalías faltan dientes: agenesia dentaria.

¨     De posición: fuera de la línea de la arcada dentaria.

¨     De color

¨     De forma: dientes cuneiformes o conoides,

¨     De tamaño: macrodoncia y microdoncia.