La Odontología pediátrica es una especialidad muy unida con la ortodoncia, trata a pacientes infantiles. Es de gran importancia el tratamiento de los niños, ya que en general estamos haciendo prevención de otras enfermedades o defectos posteriores.Ya hemos visto la erupción dentaria, su secuencia y las posibles alteraciones de la misma. El alineamiento y buena oclusión dentaria depende de las bases óseas y de la posición adecuada de las piezas dentarias, primero las temporales y posteriormente las permanentes. En general cuando hay alteraciones en las piezas temporales, si no son tratadas, van a repercutir en las piezas permanentes. Es fundamental realizar radiografías en los niños que vemos con problemas odontológicos y más si sospechamos la posibilidad de patologías muy frecuentes como son las agenesias dentarias, las ectopias, los supernumerarios y la policaries. Ortopantomografia para estudio del paciente pediátrico. Detalle de una agenesia de un premolar Paciente con abundantes caries proximales Es fundamental conservar las piezas temporales hasta que se produzca la exfoliación de ellas por parte de las permanentes, por ello deben ser tratadas en todos los casos sin excepción y si perdemos alguna pieza, por muy temporal que sea, debemos tomar medidas para evitar desplazamientos de las demás piezas. Algunos de los apartados que vamos a diferenciar en Odontopediatria ya han sido descritos en otros apartados (ver erupción dentaria, flúor sistémico y tópico, sellado de fisuras, patología dentaria y traumatismos). En Odontopediatria podemos diferenciar: Estudio de la erupción y posibles alteraciones. Prevención de caries: Flúor tópico y sistémico. Sellado de fisuras. Higiene dental: enseñanza y mentalización Tratamiento de las caries. Tratamiento pulpar. Pulpotomías Pérdida prematura de piezas dentarias. Mantenedores de espacio. Retención prolongada de piezas temporales. Estudio de las anomalías dentarias Traumatismos Vamos a describir y comentar los apartados siguientes: ENSEÑANZA DE LA HIGIENE ORAL Y MENTALIZACIÓN DEL PACIENTE Los niños en general son muy perezosos para realizar la higiene diaria dental e incluso muchos para la higiene general, por ello es deber de los padres intentar que consigan el hábito de cepillarse los dientes cada día. Está más que demostrado que la higiene diaria contribuye a una gran disminución de padecimiento de enfermedades bucodentarias. Si el niño no tiene el hábito de cepillarse los dientes, debemos estudiar a los padres, en muchos casos resulta que los padres tampoco lo poseen y entonces nuestra misión y tarea se vuelve ardua y difícil. Debemos teñir los dientes en la consulta para demostrar la existencia de placa bacteriana, hoy hay muchos folletos explicativos infantiles que hace que los pacientes pediátricos entiendan que hay "Bichitos" que les pueden destruir los dientes. Muchos especialistas prefieren tratar los pacientes infantiles sin la presencia de los padres, pero en el caso que nos ocupa, es importante que los padres estén presentes en el momento de explicarles la placa bacteriana y en el momento de teñirles los dientes (muchas veces podríamos ponerlos en un compromiso si en aquel momento pretendiéramos teñir los dientes de los papás, nos ha ocurrido varias veces que el niño ha dicho: "ahora se lo haces a mi mamá y veremos sus "Bichitos", lógicamente aplazamos la tinción de los padres para otra cita). Paciente infantil con tinción de la placa bacteriana TRATAMIENTO DE LAS CARIES Aunque el tema fue tratado en odontología conservadora, haremos referencia a puntos muy específicos en referencia a los niños. Nuestra misión es realizar tratamientos preventivos y curativos, debemos evitar las policaries destructivas como vemos en la fotos superiores y sobretodo la pérdida de las piezas permanentes. Caries en piezas permanentes y temporales Las piezas dentarias están en contacto entre ellas por un punto de máxima convexidad que es el llamado punto de contacto. Cuando perdemos el contacto dentario, o sea hay pérdida del punto de contacto, las piezas dentarias tienden a desplazarse hacia mesial (hacia adelante) y ello puede acarrear el desplazamiento dentario de todo un grupo dentario, incluso de piezas permanentes si las hay ya erupcionadas. Esta alteración en la posición de las piezas dentarias se transmite cuando el paciente cambia las piezas temporales por las permanentes, llegando en la mayoría de los casos a una posición anómala de las piezas dentarias y la instauración de una maloclusión dentaria. La pérdida de una pieza o la disminución de la longitud de arcada entre estas piezas va a ser causa de una posible maloclusión dentaria. Pensemos que en esta boca habrá la erupción de los primeros molares permanentes antes de la caída de los molares temporales. Las caries deben ser tratadas lo más precoz posible, sobre todo las proximales, ya que perdemos punto de contacto. Caries proximal y varias caries con pérdida de longitud de arcada Clásicamente se han obturado las piezas temporales con amalgama, pero hoy hay países que han prohibido su uso en niños. No es un problema debido a los magníficos productos de obturación que disponemos. La elección del material de obturación va de acuerdo con la edad del niño, su colaboración en la clínica y su riesgo de caries. En general debemos usar materiales que liberen iones de flúor, son muy usados los ionómeros de vidrio, aunque su longevidad es moderada, duran por término medio unos 33 meses, son de fácil colocación y en la mayoría de los casos no se precisa anestesia. No se pueden usar en grandes restauraciones debido a la falta de resistencia, están indicados en cavidades clases 1 y algunas clases 2. Las resinas composites modificadas con poliácido (Dyract®), tiene un resultado muy prometedor, pero liberan menos iones de fluoruro, son de fácil manipulación y son radioópacas. Hay muchos especialistas que usan composites en las clases 2 de molares primarios, su uso está indicado, aunque la manipulación de estos es más compleja que la de los ionómeros de vidrio y los modificados. En grandes destrucciones dentarias que comportan una gran reconstrucción, debemos usar las coronas de acero inoxidable, son muy duraderas, protegen a toda la pieza dentaria,mantienen perfectamente la longitud de arcada, pero son de laboriosa preparación y es imprescindible la colaboración del paciente. Coronas de acero colocadas en boca. Fijense que no ha erupcionado la pieza 36, pero debido a la colocación de la corona en la pieza 75, el molar permanente erupcionará en su lugar correspondiente. En el 4º cuadrante, se colocó una corona de acero en la pieza 84, evitamos el desplazamiento hacia mesial de la pieza 85 y por tanto el 46 ha erupcionado donde le corresponde. Cuando una caries no puede ser tratada y la única solución es la extracción de la pieza, debemos colocar algún sistema para mantener el espacio y evitar el desplazamiento dentario como veremos más adelante. Mantenedor de espacio colocado boca Para realizar la extración de la pieza dentaria es imprescindible tener una radiografía de la pieza. En general son extracciones muy fáciles, las piezas temporales salen sin raíces debido a que ha habido una reabsorción fisiológica de ellas por parte de la pieza permanente (rizolisis fisiológica), pero es muy frecuente que la pieza temporal tenga raíces o alguna de ellas que no haya sido reabsorbida, son raíces en general, largas, con dilaceración marcada y muy quebradizas, al realizar fuerza para luxar la pieza se pueden fracturar con gran facilidad. Radiografía de piezas temporales sin raíces y fáciles de extraer. Radiofrafia con pieza temporal con una gran raíz mesial, presenta mayor dificultad al hacer la extracción. TRATAMIENTO PULPAR Las caries sino son tratadas van avanzando y llegan a afectar la pulpa dentaria, está afectación pulpar hace que se presenta a veces con dolor y otras veces son indoloras y aparecen los abscesos por necrosis pulpar. La conservación de la pieza dentaria depende de varios factores: Tamaño de la raíz remanente para ver si el diente va a ser exfoliado de forma rápida o aún va a tardar. Si vemos que la raíz no existe, el diente presenta movilidad y el permanente está a punto de erupcionar, es mejor realizar la extracción del diente, siempre y cuando esté dando problemas. Presencia de los dientes permanentes. Si vemos agenesias, debemos intentar conservar la pieza temporal. Afectación de la furca en caso de molares temporales, hay peligro de fractura y a veces es mejor realizar la extracción. Grandes infecciones causadas por la necrosis y gangrena pulpares, es difícil drenar el pus en los dientes primarios. En otros casos es mejor siempre intentar conservar la pieza dentaria El tratamiento pulpar de elección es la PULPOTOMIA. Se basa en extirpar la pulpa vital inflamada de la cámara pulpar y aplicación de medicamentos en ella con el objetivo de fijar o momificar la pulpa vital radicular. Se usa formocresol o hidróxido cálcico y más actual el glutaraldehído. Se obtienen mayores éxitos con el formocresol que con el hidróxido de calcio. La pulpotomía está indicada cuando la pulpa presenta una inflamación mínima y reversible, cuando hay bastante destrucción coronaria y cuando estimamos que podemos provocar una exposición pulpar al remover la dentina careada. La técnica para realizar una pulpotomía es : Anestesiar la pieza dentaria y colocación de dique de goma si es posible. Remoción con fresa redonda de la dentina careada, llegamos a la pulpa y remoción de la pulpa cameral con fresa a baja velocidad o excavadores. Control de la hemorragia, aplicando bolitas de algodón, haciendo presión sobre los orificios radiculares o aplicando substancias hemostáticas impregnadas en el algodón, va bien el uso de anestésico con vasoconstrictor. La hemorragia persistente nos llevará a realizar una pulpectomía. Aplicación de una bolita de algodón impregnada de formocresol, se deja 4 minutos en la cavidad, se retira y se obtura la cavidad con óxido de zinc-eugenol (IRM®). Muchos especialistas dejan la bolita con formocresol unos días, y por tanto difieren la obturación definitiva. Se puede obturar sobre el óxido de zinc-eugenol con amalgama o ionómero de vidrio. El tratamiento con pulpotomía debe comportar la ausencia de síntomas y signos clínicos, si aparece dolor o hinchazón, debemos recurrir a la pulpectomia o a la extracción del diente. Otro tratamiento pulpar que podemos realizar es la PULPECTOMIA. Se basa en eliminar toda la pulpa cameral y de los conductos radiculares y obturar con hidróxido cálcico u óxido de zinc-eugenol. La pulpectomía está indicada en los casos de pulpitis irreversibles y en las necrosis pulpares. En casos de necrosis pulpares, la pulpectomia la realizaremos sin anestesia, pueden quedar restos vitales y si vemos que producimos un mínimo dolor, anestesiaremos la pieza. Se inicia como la pulpotomia, y entramos en los conductos radiculares, solo se instrumentan dos tercios de la longitud de la raíz,se irriga con suero salino y se usan limas, hasta 2 o 3 números del incial. En los molares temporales es difícil entrar en los conductos radiculares. Secamos los conductos con puntas de papel y se rellenan con oxido de zinc-eugenol (IRM®), se reconstruye la pieza dentaria y se suele colocar una corona de acero. Si fracasa la pulpectomía se debe realizar la exodoncia de la pieza dentaria. Es importante hacer mención de los casos en que se debe tratar molares permanentes jóvenes: Si la pieza dentaria tiene vitalidad pero la raíz está inmadura, se harán recubrimientos indirectos o bien directos con hidróxido de calcio en caso que la lesión haya llegado a la pulpa. Los recubrimientos directos en piezas temporales son ineficaces, pero son muy eficaces en dientes permanentes jóvenes. Si la pieza no tiene vitalidad y el ápice es inmaduro se debe realizar la técnica de la apicoformación (apexificación) para intentar conseguir el cierre apical. Se hace la limpieza del conducto radicular de restos pulpares necróticos, se irriga con solución acuosa de hipoclorito sódico y se introduce en el conducto hidróxido cálcico, se va cambiando cada 2-3 meses y aproximadamente a los 18 meses se consigue el cierre apical y puede ya obturarse el conducto con gutapercha. PERDIDA PREMATURA DE PIEZAS DENTARIAS. MANTENEDORES DE ESPACIO La pérdida de piezas dentarias temporales antes de tiempo, sea por extracción o por traumatismos, produce unos desplazamientos dentarios de forma que las piezas ocupan espacios que corresponden a otras piezas dentarias y cuando por cronología les corresponde erupcionar, al tener su espacio ocupado, lo hacen por donde realmente pueden y en la mayoría de los casos se producen apiñamientos dentarios, o bien erupciones ectópicas. Malposiciones dentarias debido a la pérdida de piezas Para evitar estos desplazamientos dentarios, si la pieza que tiene que substituir a la perdida tarda en erupcionar, debemos mantener el espacio y evitar los desplazamientos dentarios, para ello colocaremos unos aparatos llamados mantenedores de espacio. Los mantenedores de espacio pueden ser de dos tipos removibles y fijos. Los removibles son placas pasivas de acrílico que se sujetan en la boca con retenedores (Adams, ganchos de bola o circunferenciales), se suele colocar un arco vestibular y es el propio acrílico el que apoyándose en las piezas contiguas a la perdida, evita el desplazamiento de ellas. Los mantenedores removibles son más molestos que los fijos y además los pacientes se los pueden sacar cuando quieran y por tanto pueden perder efectividad. Mantenedor removible Podemos colocar en el mantenedor removible un diente o dientes que faltan con lo cual aparte de mantener el espacio solucionamos de forma momentánea el aspecto estético. Falta de incisivos laterales y mantenedor colocado con dos dientes acrílicos que evitan el desplazamiento de los incisivos centrales y de los caninos. Mantenedores removibles con piezas dentarias protésicas Los mantenedores fijos son aparatos que constan de una corona o una banda de acero y un alambre que va soldado a ella, de forma que es el alambre el que se apoya en la pieza anterior. La banda o corona va cementada en la pieza posterior y se evita el movimiento dentario de ambas piezas. Mantenedore fijos Mantenedores cementados en boca. Radiografía en la que vemos como el mantenedor deja espacio para el premolar que va a erupcionar Se pueden usar como mantenedores de espacio aparatos más complejos y que además tienen otras funciones, que serán descritas en el apartado de ortodoncia fija. Nos referimos entre otros a las barras linguales, llevan bandas en los primeros molares permanentes y un alambre entre ellos que va por lingual de la piezas dentarias y por tanto inmoviliza dichos molares con la imposibilidad de desplazarse hacia mesial en el caso que falten los segundos molares temporales. Barra lingual RETENCION PROLONGADA DE PIEZAS TEMPORALES La permanencia de piezas temporales en boca y la falta de su exfoliación puede ser debida a varias causas: Agenesia de la pieza permanente Anquilosis de la pieza temporal Erupción ectópica de la pieza permanente por malposición del germen . Erupción ectópica por falta de espacio en la arcada La agenesia de una pieza permanente comporta la falta de rizolisis fisiológica de la pieza temporal pudiendo mantenerse ésta toda la vida. Molar temporal en una persona adulta por agenesia del segundo premolar La anquilosis de la pieza temporal puede darse a consecuencia de traumatismos antiguos, de forma que a veces sin sintomatologia la pieza temporal se vuele oscura debido a la necrosis pulpar y se une al hueso alveolar. La pieza permanente es incapaz de producir la rizolisis y erupciona de forma ectópica. Diente temporal anquilosado y erupción ectópica del permanente La malposición del germen dentario intraóseo y por consiguientela formación de la pieza dentaria fuera de su lugar, puede dar una erupción ectópica de ésta y por ello la falta de exfoliación de la pieza temporal. Erupción ectópica del canino inferior y retención del temporal. Otros casos de retención prolongada de los temporales Cuando hay falta de espacio, debido en general a la falta de crecimiento de los maxilares, la erupción de las piezas dentarias al no tener espacio sufren una desviación y hacen una erupción ectópica, de manera que se conservan las piezas temporales. Erupción ectópica de los permanentes por falta de espacio, retención de los temporales. En los casos que erupciona el permanente y no ha caído el temporal, procederemos a realizar la extración del temporal. Nunca haremos una extracción de un temporal sin antes asegurarnos que no hay una agenesia dentaria, o una inclusión que haga imposible que la pieza erupcione. Tampoco somos partidarios de realizar exodoncias de las piezas temporales con movilidad y que aún no vemos la permanente, por lo menos tenemos que ver la posición intraósea de la permanente. Las anomalías dentarias y los traumatismos están descritos en el apartado de patología dentaria.